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外科学研究工作怎么设计#外科学研究工作类型有哪些

作者 : 新美大健康 发布时间: 2020-01-2 150 人阅读

课题设计是保证研究工作科学性的第一 步。设计不当,有时无法补救。

例3在例2 的原稿中,没有区分闲尾穿孔与否,只分甲硝唑组和生理盐水对照组。切口感染率在甲硝唑组为4.5% (3/66), 对照组为12% (11/92), x =2.6, P=0. 1059。结论:甲硝唑液冲洗阑尾切除术的切口未能降低切口感染率。

例3 (原稿)未能得出例2 (修改稿)那样的结论。

 

这是因为原稿中阑尾穿孔这一重要因索在两组之间极不均衡:甲硝唑组100% (66/66) 有阑尾穿孔,而对照组中只有28% (26/92)。 这种不均衡造成的偏倚(bias) 导致了原稿的结论失真。其原因在于研究开始前没有很好的设计。幸好阑尾是否穿孔有手术记录可查,返工后再按是否穿孔做分层分析。

 

在修改稿(例2)中得出了能反映客观规律的结论。这是个特殊情况,使设计的失误得到补救。即使如此,仍有缺陷。那就是例2中“未穿孔-甲硝唑组无病例。”使“未穿孔一对照组”的信息不能充分利用。

例4临床研究证明, 肝部分切除术时,间断阻断肝门所引起的肝功能损害比持续阻断肝门所引起的损害要小。

 

为探讨其机制,用上述两种肝门阻断法为实验动物行肝部分切除术,每组7只动物,肝门阻断的累计时间相同,取肝组织,用原子吸收分光光度法测定其中的钙含量。结果:间断阻断组37.2士2.4ppm (均数士标准差,下同),持续阻断组48.8 +2.9ppm, t=8. 15, P<0. 0001。

 

结论:间断阻断组钙离子向肝细胞的内流显著少于持续阻断组,是前者对肝功能损害比后者轻的机制之一。

 

例4的结论不能成立。理由是:本实验用来测试的样品是肝组织,本实验所用的测定方法为原子吸收分光光度法。此法用高温将肝组织样品中的钙离子和结合状态的钙全都转变成钙的原子蒸气。

 

不同元素的原子蒸气吸收特定波长的光波,用测定特定波长吸收光谱的强度来完成钙元素的定量分析。而被高温气化的肝组织中除了肝细胞,还有间质细胞和血细胞;除了细胞内液还有细胞外液。

 

由此可知,测得的钙含量,包括了离子状态和结合状态的钙,包括了肝细胞中的钙和其他细胞中的钙,包括了细胞内液中的钙和细胞外液中的钙。

 

因此,只能说“ 肝组织中钙含量在间断阻断组中低于持续阻断组”,而不能说“间断阻断组钙离子向肝细胞的内流显著少于持续阻断组”。本实验设计的失误无法补救。

 

 

(一)临床研究的种类

 

1. 个案报告 中华医学会第八次全国外科学术会议上(1963, 北京),四川医学院附属华西医院(现四川大学华西医院)报告了1例急性化脓性胆管炎死亡病例的尸检结果,发现其死因为胆砂造成的肺动脉栓塞。

由于本例详细描述了病情的发展过程和尸检所见,使该例迅速出现休克和死亡的原因昭然若揭。这种对1例至数例罕见病例的详尽报道,称为个案报告或病例报告(case report)。

 

常用来报道一种少 见的或新发现的疾病,一种疾病稀有的或新发现的临床或病理表现,一种新的治疗方法或罕见的治疗结果等。它能帮助发现新的疾病,启发研究的新思路,有时还能直接确定一些临床事件之间的因果关系。

 

过去和现在对医学的发展都有很大的作用。

 

但是,它不能提供疾病或临床事件的发生频率;对于治疗成功的病例报告,又难以避免偏倚,因而用作治疗方案的论据乏力。

2.病例分析病例分析( case serie)是对成组病例进行的回顾性分析。虽然它缺少严密的设计,更没有对照组作比较,因而在作为优选诊断、治疗方法的论据时,其论证强度低。但是,病例分析毕竟是成组的病例,至少也有数十例,多的可达数百例甚至上千例,从而在描述某种疾病的具体特征或治疗方法及其结果、介绍经验或教训时,能给出临床事件的发生率。因此,在- .些特定的情况下,尽管没有对照,仍能为临床诊疗提供有实用价值的宝贵资料。例如多个病例分析报告,急性胃穿孔后, 80%多的病人可用X线发现膈下游离气体。既肯定了发现气腹有助于胃穿孔的诊断,又说明了无气腹不能否定胃穿孔的诊断。个别高质量的临床病例分析还对外科学的发展做出过重要的贡献。如例5,首次系统地总结了一侧肾结核伴对侧肾积水的诊断治疗经验,使得一大批在此之前认为无法治疗的病人得到挽救。

 

例51954 年吴阶平教授在《肾结核中对侧肾积水问题》(中华外科杂志,1954, 2, 7) 一文中,根据30例的回顾性分析,介绍了如何将一侧肾结核伴对侧肾积水与两侧肾结核作鉴别诊断的经验。

 

指出前者是可以在链霉素的配合下通过积极的手术而治愈的,一旦被误诊为两侧肾结核后,不能手术,仅用链霉素治疗,会使积水侧梗阻加重,失去了挽救的时机。这种病人在住院肾结核病人中的构成比约为15%。

 

接着介绍了肾结核伴一侧肾积水的治疗经验。外科临床医师拥有大量的临床病例记录可用于分析和总结,为进一步的研究提供线索与思路,因此病例分析在外科医师中具有最广泛的群众基础,是总结临床经验最普遍、最常用的研究方法。

 

3.非随机对照临床试验由病例报告或病例分析提供的临床经验固然可贵,但缺乏对照,出现偏倚和随机误差的机会较大,因而论证强度不高。为了克服这些缺点,为待研究的治疗方法设置对照组,称为临床试验(elinical tials)。在同一时期内由研究者将一部分病 人分配到试验组,接受待研究的治疗(手术)方法;另一部分病人分配到对照组,接受传统的治疗方法或仅接受安慰性的治疗。

 

病例积累到一定的数量后比较两组的疗效。称为非随机同期对照临床试验( nonrandomized concurrent contolled elinical tri-als),如例2。以本人或他人过去某–时期的同类临床资料作为对照,称为历史性对照临床试验(histori-cal cotolld clinical tail)。 其结论的论证强度高于-般的病例分析, 对临床决策可提供较有说服力的论据。

外科医生7

例如,20世纪50 -60年代,我国肝内胆管结石普遍采用胆总管肠吻合术,以为这样可以使术后急性化脓性胆管炎的复发率比单纯的胆总管切开取石加T形管引流术者降低。

 

70 年代以后,国内多家医院各自对同期施行的胆,总管肠吻合术和单纯的胆总管切开取石加T形管引流术作了比较,都说明前者在降低术后胆管炎复发率方面并不优于后者,但复发时胆管炎的严重程度却超过后者。在此基础上,这些医院在肝内胆管结石的治疗中停用胆总管肠吻合术,把努力方向转向肝内胆管狭窄的处理,术后胆管炎的复发率才得到较大幅度的降低。这一 教训已逐渐成为我国的共识。

 

非随机对照临床试验的不足之处:两组病人的基本特征与影响治疗结果的主要因素分布可能不均衡,致使可比性差,结果容易出现偏倚。非随机同期对照临床试验是由研究者将病人分配到不同的组,为了病人的安全,研究者可能将重病例安排在主观认为疗效较好的一组,轻病例安排在另一组, 造成偏倚。

例2的未穿孔甲硝唑组中没有病人,可能就是出于这种原因。历史性对照临床试验更甚,因为,实验组和对照组接受治疗的年代不同,而近年来外科治疗,包括手术本身和手术前后处理的进步都很快,对治疗结果的比较必然产生影响。

 

4.随机对照临床试验随 机对照临床试验( randomized cntolled tials, RCT) 是针对非随机对照临床试验的不足所做的改进。总的目的是在资料收集和分析阶段都尽量避免偏倚和随机误差。其基本原则是:

①设置与研究组同期观察的对照组;②病人按照随机数字分组,而不是由研究者“随意”分组;

③采用双盲法,研究人员与患者本人都不让知道分组情况;

 

④对照组采用安慰措施,药物治疗试验可用安慰剂,但手术治疗则难达到此要求;两组随访措施应相同;

 

⑤采用“按意向治疗分析(inenion-t-oreat,ITT)”的原则,即:凡在随机分组后调换到另-组接受治疗的病人,在分析结果时,仍归入随机分组时指定的组内;对失访的病人,无论在哪-组,均假定为无效。

 

随机对照试验采用随机化分组,增强了试验组与对照组之间的可比性,最大限度地排除了非研究因素的混杂偏倚;它采用双盲法,再加以是前瞻性研究,有统-的观察指标与判断标准,减少了由测量带来的偏倚。由于上述优点,其研究结果的真实性和论证强度最高。

 

因此,美国食物与药品管理局(Food andDrug Administration, FDA) 规定,将RCT作为鉴定新药药效的金标准。尽管作为药物的临床试验,RCT具有上述诸多优点,但要在外科临床研究中应用还有许多问题没有解决:首先,完全随机化的分组,常有和医学道德、伦理相悖之时,难以处理;其次,外科治疗要通过外科医师的亲手操作才能完成,无法像药物研究那样做到“双盲”。

 

因此,外科文献中的RCT报告不多。此外,对临床各科都存在的问题是经济和人力的代价高,有时难以承受;有时,在这种理想化的条件下得出的结论。难于外推和普及到日常工作中。因此,临床医师切盼能有在常规条件下结合日常医疗工作提高疗效的研究设计方法问世。

 

5.病例-对照研究病例-对照研究 (case control study)是在探讨某种疾病或病理状态的致病因素或高危因素中广为应用的方法。

 

它需要一个病例组 和一个对照组,病例组由已确诊为该病的病人组成;对照组由未患该病的对照者组成。在每一组内具有可疑致病因素(暴露)的例数与不具有可疑致病因素(非暴露)例数之比称为暴露对非暴露的优势(odds), 又译为比数、比值,病例组优势与对照组优势之比称为优势比(odds ratio, OR)。

 

暴露人群中的发病率与非暴露人群中的发病率之比称为相对危险度(relative risk,RR)。 可以用数学方法证明,在发病率很低的情况下,OR 近似地等于RR。这是在病例-对照研究中用OR来阐明可疑的致病因素与发病率的关系的理论基础。设计方案有成组比较和匹配比较两类,其理论依据相同,仅资料分析的技巧有所不同。

 

(1) 成组比较的设计:见例6。

 

例6胆囊结石 与胆囊癌关系的病例-对照研究(成组比较):病例组为中华医学会第九次全国胆道外科学术会议(2000, 武汉)向国内各医院征集的、经病理证实的胆囊癌病例,有无胆囊结石以手术记录为准;对照组为中华医学会第四次和第五次全国胆道外科学术会议上(1989, 成都; 1991, 广州)报告的、全国胆石病B型超声抽样普查的人群中无胆囊癌者,有无胆囊结石以B型超声报告为准。

 

整理后的资料:病例组(胆囊癌病人)中暴露(有胆囊结石)对非暴露(无胆囊结石)的优势为1 869 例/1 901例=0.9832;对照组(无胆囊癌者)中暴露对非暴露的优势为7023人/97 996人=0.0717。

 

结果: OR=0. 9832/0.0717=13.72, OR的95%置信区间为12.99 ~14.48。上述结果的临床意义是,胆囊结石病人中胆囊癌的患病率近于无胆囊结石人群的13.72倍。

 

人群总体的OR介于12.99 ~14.48之间。OR的95%置信区间不包括1在内,其意义和P<0. 05相似,但比P值更深一层,不仅说明差别有统计学意义,还能提供95%可信区间。

 

成组比较的病例-对照研究简单易行,病例组与对照组在设计和收集资料时不要求一–匹配, 只要求做到两组间均衡可比即可,实施起来比较容易,但容易受混杂因素的干扰。匹配比较的设计对控制匹配因素的混杂干扰较为有利。

 

(2)匹配比较的设计:匹配比较要求为每-一个病例选择m名(m=1-4) 对照者,共同组成一个1: m匹配组。m>4时,除增加工作量外,其设计效能并不能随之提高多少。对照者的条件是具有的混杂因素与病例相同(如例7中的年龄、性别),但不能将拟研究的因素( 如例7中的胆囊结石)也用于匹配。

 

例7胆囊结石 与胆囊癌关系的病例-对照研究(1:1 匹配比较):某医院用曾行手术并有病理诊断的胆囊癌病人为病例。再从同一医院B型超声的健康体检记录中为每一个病例挑选一 个能满 足下述条件的对照者:

 

①B型超声胆囊正常,可排除胆囊癌;

 

②性别、年龄( 可能的混杂因素)均与病例相同;

 

③对照者健康体检的年份与病人手术确诊的年份相差不超过3年。共得43对匹配组。整理后的资料: @病人
和对照者都有胆囊结石1对,

 

a病人有而对照者无胆囊结石18对,b病人无而对照者有胆囊结石2对,c病人和对照者均无胆囊结石22对。OR =d对子数/a对子数=18/2=9; 95%置信区间为2.49 -32. s。

外科医生4

对结果的解释同6。匹配比较的病例对照研究是-种有对照组的回顾性研究,论证强度较高。只要设计合理,还可控制混杂因素的干扰,且简单易行。 尤其对于外科医师,仅从医院的病案库中就可收集到足够的研究资料。

不足之处是:不能像队列研究或橫断面研究那样计算发病率或患病率,只能用优势比来估计近似的相对危险度;它在病因研究或某种临床事件(如休克,死亡等)的高危因素分析方面用途广,而在临床疗效的比较中用途有限。

6.队列研究队列研究( cohort study) 又称纵向研究( longitudinal study),是将-一群研究对象按是否暴露于某一危险因素分为两组,随访两组的发病率或死亡率。可以计算发病率、死亡率和相对危险度(RR)。其特点是暴露与非暴露是自然形成的,收集资料的过程与疾病发生的过程一致, 严格设计实施的队列研究资料具有较高的科学价值。但设计和实施的难度大,需要大量人力物力,需要长时间观察。

主要用于临床流行病学中的病因研究和疾病的预后研究。

7.横断面研究横断 面研究( cross sectional study)又称现况研究或现患率研究( prevalence rate study)。是在某一时,点或相当短的时期内对某一 人群的患病情况及其影响因索进行调查分析。主要通过普查和抽样调查方式进行,能获得种疾病的患病率、病死率、各种疾病的构成比等资料,是明确疾病防治工作方向的基本资料。

 

我国第四、五两次全胆道外科学术会议上汇集的胆石病患病率的调查资料,为第九次全国胆道外科学术会议上关于胆囊结石与胆囊癌关系的病例-对照研究提供了对照组( 见例6),所得结论对确定无症状胆囊结石的治疗决策发挥了重要作用。

8. meta分析meta 分析( meta analysis)不同于一-般的文献综述,它是一类统计学方法,用来对既往针对某–科学问题已发表的多篇文献资料进行筛选,对符合条件者将其中的资料按照统计学方法进行合并。

 

合并后的资料可对文献资料中互相矛盾的意见,或各个文献因样本较小而不能做统计学结论的问题做出结论,帮助临床决策;或提供进一步研究的方向。 如例8。

例8胆囊切除后是否 会使结肠癌的发病率增高?文献资料不少,但有的说“是”,有的说“否”。

有人从关于右侧结肠癌的病例-对照研究报告中筛选出7篇符合meta分析条件的报告。如果按照传统方法,简单地采用投票定性来综述这些文献资料:从OR值看, 0R<1的只有1篇,OR>1的多达6篇,“是”占多数;但在OR>1的6篇中,95%置信区间包括“1” 在内者,即没有统计学意义者占了4篇,“否”又占多数。很难对这一 争论作出裁决。

用meta分析方法将7篇文献的资料加权合并后共有32 774例,合并的OR=1.41, 95%置信区间为1.16~1.7。OR大于1,且有显著性意义,支持“是”。从有关左半结肠癌的文献中筛选出6篇,无法下结论的情况与上相似,用meta分析合并后共有35 149例,合并的OR为1.03, 95%置信区间为0.88~1.2,包括“1”在内。

 

OR虽大于“1”, 但无显著性,不支持胆囊切除后会使左侧结肠癌的发病率增高的观点。以上结果提示(不是证实),胆囊切除术可使右半结肠癌的发病机会比未切除胆囊者增高40%左右,但对左侧结肠则否。

这种合并,不是将各个研究结果中的数据简单地相加后求其平均值,而是将各个研究的效应尺度( fflet magnitude)依据权重进行定量的合并。

 

(1)计算每一个研究的效应尺度:效应尺度又称统计效应量或效应。

①以均数之差为观察指标的资料,其效应尺度为对照组与实验组之间的标准化差值,即两组均数之差除以两组合并的标准差;

②以优势比为观察指标的资料,其效应尺度就是实验组对于对照组的优势比,例8 属于此类。

 

由于标准化差值和优势比都消去了量纲,用来作为效应尺度,可消除同一课题的各研究结果间计量单位不同的障碍,因而可用来进行比较或合并。

(2)效应尺度的加权合并:①权重系数:均数之差资料的权重系数为实验和对照两组例数之和。优势比资料的权重系数为实验组的暴露例数(记为a)、 非暴露例数(记为b),和对照组的暴露例数(记为c)、非暴露例数(记为d)四个例数的倒数之和的倒数,即1/[(1/a+1/b+1/e+1/d)]。两类资料的加.权系数计算方法虽有不同,但原则上都是样本越大,权重系数也越大;②根据权重系数计算合并的均数之差或合并的优势比,即效应尺度的点估计值。

 

(3)计算合并后效应尺度的95%置信区间:先在各个研究结果之间做齐性检验,如果齐同,采用“固定效应模型(ed-fletse model)”来估计95%置信区间。否则,采用“ 随机效应模型( radom-fetetmode)”。两种模型的点估计值相同,只是加权平均数的95%置信区间不同。用前者估计的区间窄;用后者估计的区间宽,下结论较为保守。

 

由上可知,不是任何-篇论文都可以用作meta分析的。为了进行上述计算,对于均数之差的资料,实验和对照两组各自的例数,均数和标准差(或标准误)是必不可少的数据。对于优势比资料,上述a、b、C、d四个例数是必需的数据。如果发表的文献资料中这些数据不全,便无法用于meta分析。因此,外科医师在自己撰写科研论文时,必须把这些数据写全,论文才更有科学价值。
(二)外科实验研究的特点
实验研究与临床研究相比,其特点是有些对临床研究说来是不可行的研究课题或设计,实验研究则可行。例如将肿瘤接种到裸鼠体内供做治疗研究的模型。有些研究在临床虽可行,但不可能做到理想化设计,在动物身上或是试管内则能按照理想的设计方案进行试验,如按照RCT的设计。

 

需要注意的是,将实验结果用于临床时,必须考虑实验条件和临床的差别。外科实验研究与基础学科的研究相比,也有它的特点:如果把研究工作的远期目标看作“的”, 把研究方法及其基础理论看作“矢” ,则基础学科的研究是根据相对固定的“矢”来选择适合于“矢”的“的”;而外科实验研究是根据相对固定的“的”来选择不同的“矢”。

 

例如为了解决肝性脑病这个“的”,需要寻找不同的“矢”,除了在自己的专业范围内政进手术或药物治疗之外,做过血氨与氨基酸代谢的研究;由于问题尚未完全解决,又转向血和脑脊液中神经递质的浓度与脑神经元细胞膜受体的研究,进而用膜片钳对脑神经元细胞膜离子通道进行研究。“的”不变,而“矢”常换。可是,外科医师在日常工作中又很少接触这些基础理论和方法,这一特点决定了研究者对某些基本问题比较生疏。

 

稍有疏忽,就有可能出现例4那样的错误。

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